信息化时代,多种信息纷至沓来,医疗广告铺天盖地,让许多患者迷失了方向,有些病友经历坎坷的求医经历后,再也不敢相信任何一家医院。其实,安全的求医方法既不能轻信广告,也不是讳疾忌医,而是发现适合自己的,信任该信任的医院或者医生,有时,找对医生比找对医院可能更重要。我相信智慧的你通过各种知识的积累,有了一定的基础知识及相关专业知识,选择适合自己的治疗方法就不会那么难了。媒介方面,好大夫网站是不错的平台! 育龄妇女在准备怀孕之前,应该做好各项准备工作,特别是曾患有附件炎或有流产史的患者、久坐不动或酷爱泡澡的朋友,有月经期间性生活经历的,试孕前应详细了解输卵管的通畅情况,若造影证实输卵管通畅可放心怀孕,若输卵管堵塞或通而不畅是不可以怀孕的,因为后果往往是宫外孕或不孕。宫外孕一旦发生后果往往非常严重,轻则导致输卵管损坏,有的需要修补、切除,重则会对生命构成威胁。输卵管通而不畅是宫外孕的重要原因,据国外资料统计,有82.4%的宫外孕患者是因输卵管通而不畅所引起的,所以治疗输卵管通而不畅是预防宫外孕的关健所在。由于多种因素的影响,很多患者在输卵管通而不畅在治疗过程中走入了许多误区。1、单纯药物口服、药物灌肠或理疗来治疗输卵管通而不畅。输卵管通而不畅约有90%是因输卵管感染性炎症造成的。可感染性炎症往往为一过性的,短期的。而炎症所引起的输卵管粘连却是永久的,几乎100%的输卵管通而不畅是在婚后不孕检查时方被发现,何时何因引起的输卵管粘连早巳成了历史的无头案,在这个时期再进行抗炎治疗已属亡羊补牢为时己晚。所以输卵管通而不畅的局部以外的药物治疗几乎是无任何效果的,只有急性输卵管炎症期方可抗炎治疗和药物治疗。当然对于输卵管被疏通之后的短期药物治疗却是非常重要的,此时周围组织往往处于炎症改变、充血水肿等状态,很容易再次粘连、梗阻。在输卵管被疏通的同时使用庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶、丹参、臭氧等药物治疗后,可以促进局部组织血液循环,增进局部组织的修复,减少输卵管的再次粘连,使输卵管保持通畅。而药物灌肠、理疗只能使局部的血液循环得以改进,对于位于腹腔内的由于纤维组织粘连所引起的输卵管部分梗阻的治疗只能是隔靴擦庠,不可能产生什么治疗效果。2、反复通液来诊疗输卵管通而不畅。输卵管通液检查由于其设备简单,操作简便,价格低廉等优点,在80年代前曾被普遍应用。但在临床实际工作中却发现该方法误诊率高达50%以上,既不能确定输卵管梗阻部位,又不能明确输卵管梗阻严重程度及性质,且有造成象患宫外孕那样输卵管破裂大出血的危险。因这种方法是一种盲通,无法在直视下了解输卵管的通畅性,只能仅仅依据操作医生的直感来分析判断输卵管是否通畅,而这种感觉受多方面的因素所影响往往是不可靠的,因而造成输卵管通液检查对于诊断输卵管是否通畅的误诊率为50%以上。如输卵管伞端堵的患者由于输卵管伞端的管腔肌层非常的薄,通液过程中经子宫导管所注入的液体均积存在双侧输卵管的伞端,注入液体过程中不会有任何的阻力,所以双侧输卵管的伞端堵塞通过通水检查的误诊率几乎为100%,若过度多量注入液体只会引发输卵管破裂出血的危险。而明确输卵管梗阻部位、性质及程度是确定输卵管梗阻治疗方法和疗效的关键,这种检查方法现在在有条件的医院已经被废弃,已全部用经X线的子宫输卵管造影检查取代了输卵管通水检查。输卵管通水检查在一些条件较差的医院和诊所仍在作为一种输卵管是否通畅的检查方法,且有的患者曾在多个医院反复通水,这不但对治疗输卵管不通或通而不畅与事无补,且易诱发新的感染,使本来就不通的输卵管“雪上加霜”。 输卵管通液检查不可靠,有时并不是医生不负责任,而是该种检查方法自身的局限因素决定的。输卵管通液检查常依据患者的感觉即是否疼痛,痛则不通、以及医生自身的感觉即有无阻力来判断输卵管是否通畅的。岂不知如果患者精神紧张,输卵管痉挛等都可引起通液时疼痛;双侧输卵管伞端梗阻时操作医生也感觉不到太大的阻力存在。3、有医院常用腹腔镜、宫腔镜下输卵管插管通液术或宫腹联合手术来诊疗输卵管通而不畅。腹腔镜对于输卵管通而不畅的治疗: 近年来,随着妇产科内镜的大量应用,为输卵管通畅检查提供了新的方法,包括腹腔镜直视下输卵管通液检查、宫腔镜下经输卵管口插管通液试验和腹腔镜、宫腔镜联合检查、输卵管镜检查等方法。由于内镜手术对器械要求较高,腹腔镜仍是创伤性手术,且只能了解输卵管是否通畅和输卵管伞端梗阻状况及输卵管周围的粘连情况,对输卵管腔内的具体堵塞或通而不畅的部位和性质无从了解,对于输卵管内腔部分峡窄所引起的输卵管通而不畅应用腹腔镜是无法来进行解决的。同时,腹腔镜后的受孕率一直偏低,可能与热能损伤、复发粘连、卵巢损伤等有关,也需要警惕!宫腔镜检查主要是用来了解子宫腔内部情况的一种检查方法,它可通过冷光源和内镜结合直视下清晰了解子宫腔内的微细病变,是一种微观检查,但对子宫腔以外的情况就无从了解到了,由于在进行输卵管插管复通过程中对于输卵管内腔的狭窄既无法观察又无从体会,只是一种盲插盲通,因此亦出现插管不到位和插管过度又无从在术中及时发现而出现输卵管通而不畅部位无法疏通和由于盲插盲通过度而出现输卵管穿孔的出现机会会明显增加,并且穿孔后无法及时发现而有可能发生更严重的损害和不良后果。宫腔镜和腹腔镜联合检查用来检查输卵管是否通畅也有着非常大的局限性,也就是说通过这两种方法只能了解输卵管的两端及周围的情况,而对输卵管腔内的具体通而不畅的部位及性质无从了解。既然不了解输卵管内腔的梗阻部位和性质,所以也就谈不上疗效如何了。由于在进行输卵管插管复通过程中对于输卵管内腔的狭窄即无法观察又无从体会,只是一种盲插盲通,因此亦出现插管不到位和插管过度又无从在术中及时发现而出现输卵管通而不畅部位无法疏通和由于盲插盲通过度而出现输卵管穿孔的出现机会会明显增加,并且穿孔后无法及时发现而发生更严重的损害和不良后果。只是对输卵管伞端不完全梗阻造成的输卵管通而不畅有治疗作用。4、由于输卵管通而不畅是造成宫外孕的主要原因,认为试管婴儿可避免宫外孕的发生。随着生殖医学的发展及试管婴儿的出现,越来越多的不孕不育患者,甚至部分医务人员,将试管婴儿作为不孕症治疗的首选,而放弃了基本诊断及治疗,不仅经济代价大,且有可能引起卵巢过度刺激综合征等严重并发症,由于经济利益的驱动,大多数医院极力推荐此技术。事实上,大部分不孕症可以在中级医院,以较小代价得以解决。由于试管婴儿技术的广泛应用,致使许多医疗单位忽略了有关适应证的控制,一方面造成医疗资源的浪费,同时大大增加了患者的经济负担,另一方面不可避免地引发了由不孕常规治疗本不应出现的并发症。随着国家认证工作的推进,管理的加强,相信这种局面会得到一定的控制。作为不孕患者,一定要知道,试管婴儿只是没有其他办法的办法,而不是首选方法、也不是最好的方法,本单位介入治疗后怀孕的有相当一部分病人曾被外院生殖中心医生“判死刑”(只有做试管才能怀孕)!试管婴儿是辅助生殖技术方法中的一种,它是将精子和卵子置于试管内受精即体外受精,再将胚胎前体-受精卵移植到女性子宫里并发育成胎儿的过程,由于是在试管里受精的,故俗称试管婴儿。“试管婴儿”也不是每个治疗周期都会成功。目前我们国内的成功率一般为30%左右。且可能会出现卵巢过度刺激综合征、多胎妊娠、麻醉意外、宫外孕等并发症,穿刺取卵也有损伤输卵管、卵巢的危险。医学资料表明,试管婴儿发生宫外孕的可能性是5-8%。因为胚胎是在受精后第三天放进子宫里面去的,在移置的过程中是通过一条移置管注入子宫腔内,这从一个侧面就好象和输卵管通畅性检查的子宫输卵管造影检查及通液有着同样的道理,这时的胚胎组织很小,非常容易将胚胎注入输卵管,同时胚胎移置后还要停留三到四天才能找到着床点,如果在这一段时间里跑到输卵管里面去就会引起宫外孕,现在尚没有办法预防试管婴儿不发生宫外孕,可靠的办法就是切除双侧输卵管或对输卵管进行栓堵,但若在试管婴儿前切除输卵管,这无疑又让患者增加并承担了新的手术创伤及医疗风险,同时也增加了患者的经济负担。 走出输卵管通而不畅的治疗误区,输卵管通而不畅的诊疗要依据每一位患者的具体输卵管通而不畅的部位、性质和程度来分别选择对应的治疗方案-即个性化的治疗方案才是最佳方案。如:由于输卵管周围的粘连所引起的输卵管通而不畅、重度上举可应用腹腔镜进行输卵管周围粘连松解术。输卵管近段堵塞或输卵管通而不畅、或部分积水都可选择选择性输卵管插管造影(SSG)及再通术(FTR)、FTRO来进行治疗。 选择性输卵管插管造影及再通术是在高清晰度X线透视下先进行选择性输卵管插管造影,然后依据选择性输卵管造影情况选择输卵管近端通而不畅或梗阻的具体部位进行导丝分离粘连,利用导管导丝的推进扩张分离作用和造影剂的冲击力等,使输卵管疏通至伞端。并应用导管注入医用臭氧及造影剂进行进一步分离粘连,再依次注入预防粘连的药物。此操作是在X线直视下准确锁定输卵管通而不畅或梗阻的具体部位进行导丝直接分离粘连,并将导管直接放置于输卵管部分粘连的部位进行造影和粘连松解,并同时加压注入防粘连的药物,由于流体药液对输卵管粘连局部所产生的压强较大,所以对输卵管粘连产生的分离作用较强,使输卵管部分峡窄所引起的输卵管通而不畅恢复通畅的机会和程度远较其它方法显示出独特的优越性。该方法巳成为目前治疗由于输卵管内腔近端原因所引起输卵管通而不畅的首选治疗方法。选择性输卵管插管造影及再通术具有在X光透视下进行操作,直观,手术操作医生和患者家属都可一目了然的、清晰的观察整个操作过程。痛苦小,微创,20分钟不到完成手术,可随治随走,对于输卵管内腔梗阻的正确诊断率几乎为100%,对输卵管部分峡窄所引起的输卵管通而不畅复通成功后能将输卵管通而不畅因素所致再次妊娠宫外孕的发生率大大降低。且操作时无需麻醉,从而避免了因麻醉意外可能产生的医疗风险。在适应症范围内为目前避免和减少再次宫外孕的发生及解决输卵管通而不畅最有效的检查和治疗方法。对于输卵管通而不畅及伞端轻度粘连,介入疏通配合局部臭氧治疗,效果显著,甚至有些输卵管积水患者也得以疏通。随着医疗设备及介入器材的更新及改进,现在采取在DSA机器下进行输卵管介入诊疗,即在介入专用机器下行子宫输卵管造影及介入治疗,其优势为:图像清晰,副作用少,造影成功率高,诊断准确率高。与传统X光机下造影相比,大大提高了图像的清晰度,并可得到连续、完整的输卵管全程动态图像,可以多角度观察,由于其是专为介入治疗所研制的机器,采用了许多减少X线辐射的装置,可减少70%左右的射线量,极大地减少了对子宫、卵巢的辐射损伤。另外,随着插管技术的改进,患者所接收的辐射进一步降低。我院介入医学科专业诊疗大夫通过10000多例选择性输卵管造影和再通术的经验总结,积累了一整套独特的完善的手术操作经验,从而使几千名输卵管近端阻塞、通而不畅的患者喜获妊娠。
感谢各位朋友的肯定,我们介入医学科团队能获得2019武汉温暖瞬间,是我的团队共同努力的结果。全科男医生穿起丝袜的初衷是以行动示范,以得到患者的信任,增加患者的依从性,没想到受到了各界朋友的关注。最欣慰的是,越来越多的人更加关注自己双腿的健康,及时就医,邂逅介入,找回健康与美丽,这也是我们介入医学科所有医护人员的初心与祝福。
喜讯2019年9月,由中央文明办和国家卫生健康委员会共同组织的“中国好医生、中国好护士”网上推荐评议活动,经过群众推荐、集中展示、点赞评议等环节,武汉市第三医院放射科副主任医师谭一清入选9月月度人物!
目前下肢静脉曲张的病因尚不明确,但与一些高危因素还是有关的,比如长时间站立、坐立、抽烟、穿高跟鞋等因素有关,所以还没有患或已经患下肢静脉曲张的患者,可以通过穿弹力袜来治疗或预防,但选择的时候要注意,一定要选择二级压力的产品。下肢静脉曲张治疗的方式多样,但唯一根治的方式,只有手术,手术分为两大类,分为开放性手术,开放手术由于创伤大恢复慢,逐渐被淘汰,第二大类就是微创手术,比如常用的激光微创和射频微创。这种微创手术出血少、疼痛轻,患者可以很快恢复到原有的生活节奏。采用腔内射频治疗的方式做手术,这种手术方式主要是将导管通过患处切口插入到静脉,利用射频探针发射出的高频热量,刺激静脉萎缩,形成一个闭塞的通道,从而抑制病情的发展。下肢静脉曲张的临床表现:1.表层血管像蚯蚓一样曲张,明显凸出皮肤,曲张呈团状或结节状;2.腿部有酸胀感,皮肤有色素沉着、脱屑、瘙痒,足踝水肿;3.肢体有异样的感觉,针刺感、奇痒感、麻木感、灼热感;4.表皮温度升高,有疼痛和压痛感;5.局部坏疽和溃疡。下肢静脉曲张的临床分级:0级、是表面看看正常,但站立久了有明显的酸胀感;1级、可以看到鼓起,但不是很严重;(小腿酸胀伴有水肿,毛细血管扩张,呈蜘蛛网状)2级、就会看到典型的“蚯蚓腿”;继续发展就是(腿部出现明显静脉凸起,伴有麻、累、沉重感等)3级、这样的人长期站立后会觉得腿部水肿;(静脉凸起明显、水肿加重,湿疹、疼痛等症状明显)4级、皮肤就会出现营养障碍,皮肤变黑;(患肢皮肤颜色改变、皮炎、硬化,有明显的瘙痒)5级、皮肤溃烂;(患者皮肤发黑,伴随溃疡糜烂症状,久治不愈)6级、是顽固性溃疡,怎么换药都换不好的老烂脚。(溃疡加重,糜烂面积加大,出现坏疽,形成老烂腿)下肢静脉曲张的并发症:1、淤积性皮炎:多发生于小腿下l/3或小腿下2/3,现象皮肤营养障碍,皮肤萎缩、脱屑、干燥,色素沉着,渗液,瘙痒。2、浅静脉出血:由于静脉压力高,曲张静脉的静脉壁厚薄不一,稍微的损伤就可引发静脉破裂出血,甚至有时小 静脉可自发破裂而导致出血。3、淤血性溃疡:常发生于小腿下1/3的内、外侧,稍微外伤,即可发生小腿慢性溃疡(老烂腿),很难愈合。4、继发被传染:由于患肢抵抗力减弱,轻易发生继发被传染。通常的有血栓性浅静脉炎、丹毒、急性蜂窝织炎等,病人可有高热,恶寒,舌苔黄,舌质红绛。由于丹毒反复发作,淋巴管阻塞,最后发生象皮肿。5、血栓性浅静脉炎:下肢曲张的静脉发生红肿、灼热、疼痛,沿曲张的静脉可触及硬结节或条索状物,有压痛。若并发静脉四面炎,则浅静脉四面发生红、肿、热、痛。急性炎症消退后,局部遗留硬结节或条索状物。下肢静脉曲张的好发人群:教师、医生、护士、导购员、厨师、交警、体力劳动者,久坐的办公室白领。还有孕妇、肥胖者等等。下肢静脉曲张的预防:1、抬腿.静脉曲张是因静脉无力将血液送回心脏,因此抬腿有助于减缓病症。2、垫高床尾,有助于睡眠时血液回流。3. 不穿高跟鞋。4、保持理想体重。5、小心服用避孕药,某些避孕药可能引起这种问题。
Ethiodized poppyseed oil versus ioversol for image quality and adverse events in hysterosalpingography: a prospectivecohort studyYiqing Tan* , Shilin Zheng, Wenfeng Lei, Fuhua Wang, Shengpan Jiang, Ting Zeng, Bei Zhou and Fan HongAbstractBackground: This study aimed to investigate the image quality and adverse events (AEs) of ethiodized poppyseedoil (EPO) compared with ioversol as contrast agents in hysterosalpingography (HSG).Methods: Two hundred twenty-eight patients underwent HSG were consecutively recruited in this prospectivecohort study, and were accordingly divided into EPO group (N = 165) and ioversol group (N = 63). The quality ofimage was assessed according to the European Guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images.AEs during, within 2 h and at 1-month post-HSG were recorded.Results: EPO displayed elevated image quality compared with ioversol including the total image quality score(P < 0.001), the cervical canal display score (P < 0.001), shape and outline of uterus score (P < 0.01), cervicalmucosa or folds score (P < 0.001), oviduct isthmus score (P < 0.001), ampulla and fimbriae of oviduct score(P < 0.001) and celiac diffuse image score (P < 0.001). Multivariate linear regression displayed that EPO (P < 0.001) wasan independent predictive factor for increased total image quality score. AEs were similar between EPO group andioversol group during and within 2 h post-HSG (all P > 0.05). However, at 1-month post-HSG, the number of patientshad unchanged and faded menstrual blood color decreased but the proportion of patients with deepened menstrualcolor increased in EPO group compared with ioversol group (P = 0.007). In addition, the number of patients had iodineresidue in uterine cavity was elevated in EPO group compared with ioversol group (P < 0.001).Conclusion: EPO is more efficient in image quality and equally tolerant compared to ioversol as contrast agents in HSG.Keywords: Hysterosalpingography, Ethiodized poppyseed oil, Ioversol, Image quality, Adverse events
输卵管积水的存在,可以导致不孕[1, 2],即便进行体外受精-胚胎移植(In vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET),成功率也会下降。处理输卵管积水,临床已成共识[1, 2]。可行的干预技术主要有穿刺输卵管抽水、输卵管伞端造口、输卵管结扎或切除、输卵管栓堵[3-5]综合评估介入法输卵管栓堵优势明显,而栓堵方法的选择,是不断探索和研究的方向[6, 7]。笔者近几年采用的方法包括:传统方法——选择性输卵管造影(selection salpingography,SSG)及输卵管再通术(Fallopian tube recanalization, FTR )后在输卵管峡部释放弹簧圈进行栓堵;改进方法——介入性输卵管臭氧再通术(fallopian tube recanalization with ozone, FTRO)后在输卵管峡部释放弹簧圈进行栓堵[8-10]。回顾性分析80个病例,现汇报如下:1对象和方法1.1一般资料抽取2015年12月-2018年6月期间周一三五因输卵管积水来院进行介入栓堵的病例80例,包括传统方法栓堵40例(对照组),年龄21岁-41岁,共计72条输卵管,重度积水9条,中度积水23条,轻度积水40条;FTRO联合微弹簧圈栓堵40例(观察组),年龄21岁-39岁,共计75条输卵管,重度积水10条,中度积水22条,轻度积水43条。1.2纳入对象所有对象满足下列条件:①诊断为输卵管性不孕,经超声及HSG诊断为输卵管积水,拟行IVF-ET;②纳入标准:年龄<45岁;月经周期规律;③排除标准:有其他不孕原因者。④完善术前必备检查(心电图、白带常规、胸片、凝血四项、血常规等)。⑤术前碘过敏试验阴性。⑥患者签署手术知情同意书。⑦肠道准备、阴道准备。1.3影像学诊断输卵管积水及分级[4]超声诊断:轻度积水,指输卵管呈串珠样改变,内径小于1.5cm,与膀胱壁之间形成腔带样回声;中度积水,呈腊肠样或曲颈瓶样改变,内径为1.5cm-3 cm,囊壁厚薄不一、毛糙,囊内可见点状强回声及不完全分隔带;重度积水,呈椭圆形或圆形改变,内径大于3 cm,囊壁较薄而光滑,囊内可见不完全分隔带,正常卵巢可清晰显示,另一侧输卵管多见扩张,囊内可见点状回声。造影诊断输卵管积水,直接征象就是输卵管扩张、对比剂不能从伞端弥散至盆腔。1 .4处理方法1.4.1患者呈截石位,仰卧于数字减影血管造影机(digitalsubtraction angiography,DSA)检查台上,先透视存储盆腔平片一张;备好手术包、器械、耗材、药物及碘对比剂碘海醇;同时备好医用臭氧(O3)发生器,O3浓度控制在30μg/ml;常规消毒外阴、阴道,铺巾;术者穿戴手术衣、无菌手套,置入阴道窥器,消毒阴道及宫颈,查看宫颈情况[10-13]。1.4.2.观察组,阴道及宫颈消毒后将一次性通水导管插入宫颈口3cm-7cm,充盈球囊后牵拉导管,以不脱出为宜,回抽空气后缓慢注入医用O310ml左右,并牵拉、调整导管,O3充盈宫腔或输卵管、摄片作为参考图。换用上海康鸽公司生产的输卵管再通套装分别用8F导管插至子宫腔,以6F导管插至子宫角,再以微导丝及3F微导管插至输卵管开口以内1cm左右,加压注射对比剂显像、注射O3进行治疗;对于疼痛敏感者,可在O3注入前于输卵管局部注入2%利多卡因2ml,然后加压注入适量O3,可感受到阻力较大到突破感,影像可见输卵管伞端打开,对比剂流入盆腔。后经微导管进行药物(α-糜蛋白酶2mg、地塞米松5mg、庆大霉素16万U及生理盐水混合液5ml)灌注,O3总量不宜超过50ml。8%左右的输卵管严重积水,无法疏通,不宜强行疏通[4-6]。对照组疏通方法同常规SSG+FTR,不注入O3,造影发现输卵管中重度积水者,不再注入药物,以免加重积水,患者不适。1.4.3介入栓堵,两组方法相同:将cook公司生产的直径为2mm-3mm铂金微弹簧圈通过3F导管推送至输卵管峡部。输卵管近段细小者用2mm弹簧圈,扩张者用3mm弹簧圈。弹簧圈近端位于间质部,复查造影,栓堵不够的需追加弹簧圈进行栓堵[4]。1.5术后及随访,所有病例一月内禁止同房、禁盆浴,术后消炎3-5天。次月复查造影及超声检查。随访6个月。随访观察指标:月经改善情况、超声复查情况、子宫输卵管造影情况、胚胎移植成功率、宫内妊娠率。1.6复查栓堵效果评价:栓堵术后第二个月行超声及子宫输卵管造影,观察输卵管栓堵程度以及弹簧圈在输卵管的位置、对比剂是否进入输卵管中远段、输卵管扩张程度。评价标准:①最佳效果:造影显示,弹簧圈位于输卵管近段,其近心端离子宫角部开口10mm内,无对比剂进入输卵管中远段。②有效:造影显示,弹簧圈位于输卵管内,输卵管近段显示10mm-30mm,无对比剂进入输卵管中远段。③无效:造影显示,弹簧圈在输卵管内,部分对比剂可进入输卵管中远段,或者弹簧圈逃逸至输卵管伞端或宫腔[4]。1.7统计学方法用SPSS10.0统计软件,计数资料用卡方检验,α = 0.05,P<0.05,有显著性差异;P<0.01具有极显著性差异。2结果2.1对照组输卵管积水72条,全部栓堵成功,处理积水12条,见图1;观察组输卵管积水75条,全部栓堵成功,处理积水69条,见图2;次月复查超声结果见表1,观察组积水输卵管数量较对照组明显减少。2.2两组栓堵效果有效数见表2,无显著性差异。2.3随访6月,月经改善情况观察组明显优于对照组,次月复查造影栓堵有效率均为100%,胚胎移植一次性成功率、6月内宫内妊娠率,虽然数量有区别,但差异无统计学意义,见表3。图1病例1,女,32岁,有流产史,4年不孕,准备胚胎移植,因双侧输卵管积水来院寻求诊治,运用传统方法进行输卵管栓堵,第3月移植成功。a)造影显示子宫位置、形态、大小正常,双侧输卵管积水;选择性右侧输卵管插管疏通,处理积水。b)选择性左侧输卵管插管疏通,处理积水,输卵管显示僵硬、功能不良。c)以微弹簧圈分别行双侧输卵管近段栓堵。d)复查造影,栓堵满意,双侧输卵管对比剂残留。图2:病例2,女,28岁,3年不孕,双侧输卵管积水,拟行胚胎移植,来院寻求诊治处理积水,双侧输卵管积水处理成功、栓堵满意,2月后移植成功。a)选择性右侧输卵管插管造影,输卵管中度积水,后以臭氧灌注处理积水,疏通输卵管,以微弹簧圈行输卵管近段栓堵,复查造影,栓堵满意。 b)选择性左侧输卵管插管、造影,积水明显,同法灌注臭氧进行疏通处理积水。c)以微弹簧圈行左侧输卵管近段栓堵,复查造影,栓堵满意。d)子宫造影可见双侧输卵管未再充盈,弹簧圈位置满意。3讨论3.1输卵管积水对IVF-ET的影响IVF-ET从最初用于补救输卵管疾病引起的不孕症至今已有40多年了。1978年首例IVF-ET婴儿诞生,至今IVF-ET的妊娠率一直维持在30%左右,而输卵管积水患者IVF-ET的妊娠率却在10%以下,自然流产率是无输卵管积水者的2倍[1-5]。输卵管积水逆流入宫腔,可对胚胎产生“冲洗”及毒性作用,还可降低子宫内膜容受性[1],导致患者胚胎植入率、临床妊娠率降低,流产率增高[4, 12],结局就是IVF-ET失败。因此,IVF-ET移植前对输卵管积水进行干预,在生殖医学界达成共识[1-7]。3.2输卵管积水处理方法目前国内外输卵管积水预处理方式主要有4种:输卵管积水穿刺抽吸、输卵管切除术、输卵管造口术、输卵管近端结扎术[4]。输卵管切除虽然能根治输卵管积水、提高妊娠概率,但残端的存在仍有宫外孕可能;输卵管切除术后卵巢功能可能受到影响;输卵管结扎,能阻断输卵管积水逆流入宫腔,有效提高IVF-ET成功率,但对卵巢功能的影响也有报道[6];输卵管造口,对于积水不严重者,可在腹腔镜下行造口术,这样既处理了积水,又保留了输卵管,还可提高IVF-ET成功率[6-8],但也有报道显示输卵管积水造口术后接受IVF-ET治疗患者均有不同程度的积水复发,可能与输卵管慢性炎症反复发作有关,不仅不能提高妊娠率,反而有较高的流产率[7]。经阴道或经腹穿刺抽吸积水,可改善积水症状,但在超促排卵过程中,积水可能短期增加,所以需要多次穿刺抽吸积水,有研究表明输卵管积水抽吸术并不能改善其临床妊娠率、种植率和分娩率[7]。正在兴起的介入法输卵管栓堵正好弥补了前述几种方法的不足,又避免了手术痛苦,Darwish等认为,介入法输卵管栓堵术是输卵管积水预处理的创新、行之有效的方法,研究显示栓堵后,IVF-ET治疗周期受精率、卵裂率等指标与输卵管近端阻塞无积水的患者相似。3.3介入法输卵管栓堵输卵管药物栓塞容易导致宫腔内环境的改变及化学性腹膜炎,不适合用于IVF-ET术前处理输卵管积水。用微弹簧圈进行输卵管近段栓堵,是机械性栓堵,不会对宫腔内环境产生明显改变。在DSA引导下,将微弹簧圈通过3F微导管推送至输卵管间质部及峡部,弹簧圈直径约0.45mm,拉直长度约30 mm -50mm,卷曲后直径约3 mm -5mm。弹簧圈附有的绒毛,可增加与输卵管内壁的贴壁性[12-14],机械阻断输卵管管腔、改变栓堵局部微环境,不影响卵巢功能,提高了IVF-ET的妊娠率,也可杜绝输卵管妊娠的可能。有学者进行的对照研究,输卵管栓堵组与对照组(无输卵管积水者)在IVF-ET术中指标的比较,其获卵数、受精率,临床妊娠率等未见显著性差异,但异位妊娠率和流产率有明显差异,栓堵组流产率减少了并杜绝了异位妊娠,其结论为,对输卵管积水欲行IVF-ET的患者而言,行微弹簧圈介入栓堵,是一种可行且有效的方法,并且可减少一系列手术并发症[1-7]。但积水的存在,难免使病人下腹不适、增加穿刺取卵的难度,甚至有个案报道栓堵后积水不断增加,病人难以忍受只能选择输卵管切除。笔者基于输卵管疏通配合局部臭氧的治疗效果,运用O3对积水进行处理[10-12],再行栓堵,获得了意想不到的效果。3.4输卵管积水处理的意义本文入组病例,对照组与观察组在入组标准、病情程度、栓堵方法、栓堵效果方面均无显著性差异。而对照组对于积水处理有限,根本原因未予解除、积水也未予解除,近端栓堵后形成囊袋,加上输卵管自身分泌的原因,积水只会不变或增多。观察组,应用O3进行灌注,大多数积水当时即行处理,有的伞端粘连部分分离,解除了形成积水的根本原因,后期复查,积水只会消失、减少或复发不变,两组的超声复查输卵管积水差异有统计学意义。3.5 O3对于输卵管积水的作用O3又称三原子氧,具有高效广谱迅速杀灭细菌、真菌及病毒的作用,具有极强的氧化能力[10-16]。国内外许多医院已使用O3治疗妇科炎症,效果良好。医用O3灌注输卵管可明显降低再通术后粘连率、提高妊娠率[10, 12]等相关研究也屡见报导,在一定浓度范围内O3的治疗效应与浓度成正比,随O3浓度的增大,治疗效应增强,但引起的刺激疼痛感也随之增加。对于输卵管积水的处理,由于输卵管管腔内复杂的迷宫样皱襞[14-16],单采用导丝及液体灌注进行疏通难以奏效,强行加压易导致病人难以承受、输卵管穿孔,从而易引起危险。于输卵管内灌注O3,气体介质在流经输卵管不规则表面时发生速度变化形成湍流、紊流等现象,并对不规则部位产生附加的切向应力,使得管腔内流体流经时的径向速度和湍流动能增大,使狭小的管腔被动扩张,粘连的皱襞、伞端分离,使稠厚的黏液栓崩解、并将黏液栓冲入腹腔,预防积水复发。另外,O3可使氧合血红蛋白解离曲线右移,使红细胞内2,32-PG含量增加,增加氧气的释放,减轻局部组织缺氧;通过增加氧气的传输,提高机体新陈代谢;O3会引起免疫系统的轻度活化,并能增强血小板释放的生长因子;O3能够改善血液循环,通过促进释放NO、CO的共同作用使血管舒张,减轻局部组织缺氧,来增加氧气的传输,促进炎症的消退;O3能上调细胞内抗氧化酶和诱导HO-1和HSP70因子,产生抗炎作用;O3注射时产生的压力也可以对粘连的组织产生机械性分离作用,亦可降低术后的再次粘连[10, 11, 13]。应用O3处理积水后再行栓堵,一方面疏通了输卵管、分离了粘连,处理了积水,另一方面抗炎作用促进了炎症的消退,减少了积水复发的原因。观察组积水明显改善,月经明显改善,胚胎移植及宫内妊娠率较对照组得到了提高,临床效果明显优于传统栓堵法,安全高效,技术简单,值得推广。参考文献[1]李强,石海斌,范莉萍.输卵管栓塞术在体外受精-胚胎移植前处理手术不易分离的输卵管积水中的应用[J].中国医学计算机成像杂志,2012,18(5): 453-456.doi:10.3969/j.issn.1006-5741.2012.05.022[2]杨艳,马彩虹.输卵管栓堵术的临床应用[J].实用妇产科杂志,2015,31(3): 169-170.[3]欧阳振波,王黎,陈春林,等.输卵管微栓Essure的临床应用进展[J].生殖与避孕,2012,32(3): 195-198.[4]王毅堂,侯记超,付鹏,等.输卵管积水介入栓堵的临床应用[J].沈阳医学院学报,2014,16(2): 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